Join Pengedar

Permohonan Pengedar Ikhtiar Syifa

Nama Penuh *

Alamat Tempat Tinggal

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Nombor. Tel/Wasap

No MyKad/IC *

Facebook ID *

Email *

Gambar MyKad/IC *

Kerjaya *

Pernah belajar perubatan Islam? nyatakan nama perubatan yang dipelajari/disertai jika ada *

Adakah anda mempunyai gangguan seperti saka/sihir?

Adakah pernah berniaga atau menjadi agen/pengedar mana-mana produk? *

Pernah jual mana-mana produk bidara/rawatan rohani dari jenama lain? *

Nyatakan beberapa produk yang pernah anda menjual jika ada

Sebab anda berminat untuk join stokis/agen premium Ikhtiar Syifa *

Pakej Pilihan

Siapa yang memperkenalkan (introducer) anda untuk menyertai kami? (jika ada) *